		<서식1> 지원 신청서

접수번호	(미기재) 교육지원청에서 입력

2025 경기도화성오산교육지원청 학교폭력대책심의위원회 지원 신청서

성명			연락처	직장
생년월일(성별)		19 년 월 일 (남/여)		휴대폰
소속	학부모 (자녀정보)	소속학교 : 학 년 :
				E-mail
주소
활동 가능일 (중복 가능)		월 화 수 목 금
소개 사항		1. 주요 활동 경력 (전문 영역, 교육경력, 지원단, 외부활동, 자격 및 연수실적 등)
		예시) 2018년 이후부터 기재(활동 내용) - ○○학교 학생생활부장 (2020.~2021.) - ○○학교 학교폭력 전담기구 구성원(2020.~2021.) - ○○교육지원청 교육전문직 (2018.~2019.) - ○○교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원 (2020.~2021.) - 상담교사 1급 정교사 자격 취득(****년도) ※ 경력 사항은 증빙할 수 있는 사항만 기재
		2. 심의위원 지원 사유
학교장(기관장) 추천서
위 예:홍길동 를(을) 2025 경기도화성오산교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원으로 추천함 2025. 2. . ○○○ 학교장 직인

		<서식2> 자기소개서

자기소개서

※ 특별한 양식 없이 응모자가 자유롭게 기술(2매 이내)

- 자기소개 · 지원동기 · 관련경력 · 업적 등

(학교폭력 관련 활동 경험 및 학교폭력예방법에 대한 이해,

심의위원회 위원으로서의 활동 계획 등)

- 글씨크기 : 13, 줄간격 160%, 글씨체 : 휴먼명조, 글자색 : 검정

2025.  2.    .

작 성 자 : O O O (서명)

		<서식3> 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

경기도화성오산교육지원청에서는 학교폭력예방법에 따라 2025 학교폭력대책심의위원회를 구성·운영하고자 하며, 심의위원회의 구성과 관련하여 ｢개인정보 보호법｣ 제15조에 따라 다음 사항을 고지하고 개인정보 수집·이용 동의서를 받고자 합니다.

○ 개인정보의 수집 목적

학교폭력대책심의위원회 위원의 선발, 구성

○ 개인정보의 수집 항목

성명, 생년월일, 성별, 소속(직장), 직위(직급), 연락처, 주요 경력

○ 개인정보의 보유 및 이용 기간

개인정보 제공 시부터 2026. 2. 28.까지

○ 정보주체의 권리

상기한 개인정보 수집을 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우 심의위원위촉이 어려울 수 있으니 참고 하시기 바랍니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

동의□   미동의□

본인은 본 「개인정보의 수집· 이용 동의서」내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

2025. 2.  .

작성자   성명                 (서명)

경기도화성오산교육지원청교육장 귀하

		<서식4> 범죄사실 확인 동의서

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식]
성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서
대상자	성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)
	주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)
	연락처(휴대전화 등)
○ 본인은 경기도화성오산교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원 지원자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다. ○ 본인은 경기도화성오산교육지원청 학교폭력대책심의위원회 위원 지원자로서 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.
년 월 일
동의자		(서명 또는 인)
화성서부경찰서, 화성동탄경찰서, 오산경찰서 경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적) 2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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